XX市医疗保障局开展医保服务高质量发展专题调研汇报材料
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XX 市医疗保障局开展医保服务高质量发展
专题调研汇报材料
XX 县医疗保障立足“以人民为中心”的发展思想，攻坚克难，
勠力同心，聚焦医保民生领域重点热点，不断创新工作机
制，优化工作思路，狠抓各项医保政策的落实，确保医保
政策落地落实，各项业务有序开展，助推营商环境优化大
提升，力促医疗保障改革成果更多更好地更公平地惠及广
大参保群众。现将有关事项报告如下：
一、我县医保工作推进情况
（一）门诊共济政策及国谈药品“双通道”落地情况
1、门诊共济政策落地情况。截至目前，XX 县内共有城镇职
工医保定点医疗机构 20 间，均已完成职工门诊共济业务接
口改造，已可以正常开展业务并实现统筹报销。下步，将
继续督促和监督定点医疗机构做好门诊共济工作，坚持社
会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率，为
广大参保人提供便捷的医疗保障服务。
2、国谈药品“双通道”落地情况。目前我县 XX 县人民医院为
定点医院，下步将督促该院积极开展“双通道”业务。
（二）药品“三个目录”贯标情况
根据市局统一工作部署，贯彻落实国家医保信息化标准化
建设要求，加快推进国家 15 项医保业务信息编码标准贯标
任
务，县内定点医疗机构已完成“三个目录”（医疗服务项目分
类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代
码）业务信息编码贯标，并已作为医疗保障业务常态化、
正常化工作开展应用。
（三）医疗救助工作开展情况
一是主动协调对接，救助职能平稳交接。根据机构改革职
能划转的相关要求，由县民政局承担的医疗救助职能正式
划转到我局。为确保救助职能平稳交接运行，自挂牌成立
后，我局主动到县民政局进行对接并安排工作人员到县民
政局跟班学习相关政策、业务经办流程，为工作交接做好
准备。职能划转后我局多次请县民政局经办同志到我局进
行业务指导，做到移交过程中思想不散、工作不乱、档案
不丢、资金不流失。二是强化组织领导，救助工作扎实深
入开展。为推动医疗救助工作高效运作，我局明确专人负
责日常工作，进一步规范医疗救助经办流程，梳理编制了
《XX 县困难群众医疗救助申请流程图》、《XX 县医疗救助
二次救助流程图》和《关于进一步明确遂溪县定点医疗机
构开展困难群众医疗救助“一站式”结算工作要求的通知》
（X医保函〔2022〕14
号），使救助工作依规办理，有章可循。平时注重股室业
务的学习和培训，从医疗救助政策、操作流程、申报资料
医疗救助“一站式”结算等做了全面详细解读和培训，确保吃
透政策，规范救助，提高全县医疗救助水平。落实手工
（零星）医疗救助 1636 人次，救助金额29651097 元，其中
医疗救助 1292 人次，救助金额24142312 元，二次医疗救助
344 人次，救助金额5508785 元。在医疗救助“一站式”即时
结 算 工作中，完成对定点医疗机构垫付费用结 算 共
15480699.21 元（含2022 年前产生的“一站式”结算费用），
累计救助 42294 人次。三是坚持以民为本，医疗救助便民服
务有效开展。为最大限度方便群众，我局全力推动医疗救
助申请程序流程简单化，推行“一站式”结算。极大程度解决
了医疗救助审核程序多，周期长的问题，即方便了困难群
众，减轻了患者垫资负担，又减轻了医疗机构手工结算的
压力。截至 2023 年3月31 日，在医疗救助“一站式”即时结
算工 作 中 ， 完 成 对 定 点 医 疗 机 构 垫 付 费 用结 算 共
5442686.46 元（含2022 年前产生的“一站式”结算费用），
累计救助 15840 人次。县医保中心转过来手工零星报销后需
救助 41 人次，救助金额81213.23 元。
同时，2021 年XX 县医保局落实政府资助困难群众参保为
39421 人，2022 年落实政府资助困难群众参保 31921 人，
2023 年落实政府资助困难群众参保 31817 人。
（四）对按病种分值付费（DIP）支付方式改革的意见及年
终清算情况
1、对按病种分值付费（DIP）支付方式改革的意见。一是结
算费用存差异。年终清算的部分病人的住院费用应偿付金
额，
实际低于事先结算给参保人的统筹基金报销金额，造成定
点医疗机构统筹基金报销应支付费用与病种分值应偿付之
间存在差异。二是重复住院不计算分值。如果参保人在出
院后 10 天内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构再次住
院，病种分值清算时不重复计算分值。该规定容易导致定
点医疗机构拒绝收治该类病人入院，增加医患关系的紧张
三是费用清算不及时。截至目前，还未开展 2022 年度的费
用清算工作，影响对全县医保定点医疗机构住院费用按病
种分值结算办法进行清算拨款，不利于定点医疗机构的正
常运转。四是智能审核工作滞后。医保第三方支付评审服
务中心尚未对遂溪县定点医疗机构 2022 年4月至目前的医
保费用单据进行审核，工作相对滞后，影响了医保经办机
构对定点医疗机构的监督管理。
2、年终清算情况。2021 年度清算结算支付情况：XX 县
2021 年城镇职工医保定点医疗机构住院费用（精神病类）
年终清算结算支付费用220806.91 元；XX 县2021 年城镇职
工医保定点医疗机构住院费用（病种分值类）年终清算结
算支付 5463262.45 元；XX 县2021 年城乡居民医保定点医疗
机 构 住院费用 （ 精神病类 ） 年终清算结算支付费用
4400764.49 元；XX 县2021 年城乡居民医保定点医疗机构住
院费用（病种分值类）年终清算结算支付 6708726.26 元。
3、预付款情况。
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XX市医疗保障局开展医保服务高质量发展专题调研汇报材料XX县医疗保障立足“以人民为中心”的发展思想，攻坚克难，勠力同心，聚焦医保民生领域重点热点，不断创新工作机制，优化工作思路，狠抓各项医保政策的落实，确保医保政策落地落实，各项业务有序开展，助推营商环境优化大提升，力促医疗保障改革成果更多更好地更公平地惠及广大参保群众。现将有关事项报告如下：一、我县医保工作推进情况（一）门诊共济政策及国谈药品“双通道”落地情况1、门诊共济政策落地情况。截至目前，XX县内共有城镇职工医保定点医疗机构20间，均已完成职工门诊共济业务接口改造，已可以正常开展业务并实现统筹报销。下步，将继续督促和监督定点医疗机构做好...
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