X市医疗保障基金监督工作情况汇报材料
2024-12-24
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X市医疗保障基金监督工作情况汇报材料
尊敬的各位领导、同事们：
大家好！我谨代表 X市医疗保障局，就我市医疗保障基金监督工作
的整体情况进行详细汇报。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、
“救命钱”，其安全有效运行直接关系到广大人民群众的切身利益
和社会稳定。近年来，X市医疗保障局深入贯彻党中央、国务院及
省、市关于医疗保障基金监管的决策部署，坚持“以人民为中心”
的发展思想，不断创新监管方式，加大监管力度，构建全方位、多
层次、立体化的基金监管体系，有效维护了医保基金安全，促进了
医疗保障制度的可持续发展。
一、基本情况
X市作为全省重要的经济文化中心之一，医疗保障体系覆盖广泛，
参保人数持续增长。截至目前，全市基本医疗保险参保人数达到 XX
万人，其中城镇职工参保 XX 万人，城乡居民参保 XX 万人，参保率
稳定在 XX％以上。随着参保人数的增加，医保基金规模不断扩大，
20XX 年度医保基金总收入 XX 亿元，总支出 XX 亿元，累计结余 XX 亿
元，为全市人民提供了坚实的医疗保障。
二、主要做法与成效
（一）强化制度建设，构建监管长效机制
完善政策体系。我们修订完善了《X市医疗保障基金监督管理办
法》、《X市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》等一
系列规章制度，明确了医保基金监管的职责分工、监管范围、处罚
标准等，为基金监管提供了坚实的法制保障。
建立联席会议制度。成立了由市政府领导挂帅，医保、公安、卫健、
市场监管等多部门参与的医保基金监管联席会议制度，定期召开会
议，通报监管情况，协调解决重大问题，形成了部门联动、齐抓共
管的良好局面。
（二）创新监管方式，提升监管效能
实施智能监控。依托大数据、云计算等现代信息技术，建立了医保
智能监控系统，实现对定点医药机构诊疗行为、费用结算等环节的
实时监控和预警分析。通过数据分析，精准识别疑似违规问题，大
大提高了监管效率和精准度。
推行“双随机、一公开”监管。建立随机抽查事项清单、检查对象
名录库和执法检查人员名录库，采取随机抽取检查对象、随机选派
执法检查人员的方式开展监督检查，并及时公开检查结果，接受社
会监督，有效遏制了选择性执法和权力寻租现象。
引入第三方审计。聘请专业审计机构对医保基金进行定期审计，重
点审计基金收支管理、内部控制、政策执行等方面，确保基金使用
合法合规，防止跑冒滴漏。
（三）加大执法力度，严惩违规行为
严肃查处违法违规行为。对日常监管、智能监控、举报投诉等渠道
发现的违法违规行为，坚决依法依规处理，绝不姑息。近年来，共
查处违规医药机构 XX 家，追回违规医保基金 XX 万元，暂停或解除
医保服务协议 XX 家，有效震慑了违法违规行为。
公开曝光典型案例。通过官方网站、新闻媒体等渠道，定期公开曝
光一批欺诈骗保典型案例，形成强大舆论声势，提高公众对医保基
金监管的认识和参与度。
（四）加强宣传教育，营造良好氛围
开展多形式宣传。通过举办培训班、发放宣传册、制作宣传视频等
多种形式，广泛宣传医保政策、基金监管法律法规和典型案例，提
高参保群众和医药机构的法律意识。
建立举报奖励机制。畅通举报投诉渠道，鼓励社会各界参与医保基
金监督，对查实的举报案件给予举报人一定奖励，有效激发了群众
参与监督的积极性。
三、存在的问题与挑战
尽管我市在医保基金监管方面取得了一定成效，但仍面临一些问题
和挑战：
监管力量不足。随着医保覆盖面的扩大和基金规模的增加，监管任
务日益繁重，而现有监管人员数量有限，难以满足全面监管的需求。
技术手段有待提升。虽然已建立智能监控系统，但在数据分析、预
警模型构建等方面仍需进一步优化和完善，以提高监管的精准度和
效率。
医药机构自我管理意识不强。部分医药机构对医保基金监管的重要
性认识不足，存在侥幸心理，违规现象时有发生。
跨部门协作机制尚需完善。虽然已建立联席会议制度，但在信息共
享、联合执法等方面仍需加强协作，形成更加紧密的监管合力。
四、下一步工作计划
针对上述问题和挑战，我们将重点做好以下几个方面的工作：
加强监管队伍建设。通过增加人员编制、开展专业培训等方式，充
实监管力量，提高监管人员的专业素养和执法能力。
提升技术手段。加大投入力度，引入更先进的技术手段和设备，优
化智能监控系统功能，提高数据分析的精准度和预警模型的准确性。
强化医药机构自我管理。加强对医药机构的政策宣传和培训力度，
提高其守法意识和自我管理能力。同时，建立健全医药机构信用评
价体系和失信惩戒机制，对违规行为进行严厉惩处。
完善跨部门协作机制。加强与公安、卫健、市场监管等部门的沟通
协调和信息共享力度，建立健全联合执法、案件移送等机制，形成
更加紧密的监管合力。
加强社会监督。继续畅通举报投诉渠道，鼓励社会各界参与医保基
金监督。同时，加大宣传力度，提高公众对医保基金监管的认识和
参与度，形成全社会共同关注、共同参与的良好氛围。
总之，X市医疗保障局将始终坚持以人民为中心的发展思想，不断
创新监管方式，加大监管力度，构建全方位、多层次、立体化的基
金监管体系，确保医保基金安全有效运行，为全市人民提供更加优
质、高效、便捷的医疗保障服务。
以上汇报如有不妥之处，敬请各位领导和同事批评指正。谢谢大家！
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X市医疗保障基金监督工作情况汇报材料尊敬的各位领导、同事们：大家好！我谨代表X市医疗保障局，就我市医疗保障基金监督工作的整体情况进行详细汇报。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全有效运行直接关系到广大人民群众的切身利益和社会稳定。近年来，X市医疗保障局深入贯彻党中央、国务院及省、市关于医疗保障基金监管的决策部署，坚持“以人民为中心”的发展思想，不断创新监管方式，加大监管力度，构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，有效维护了医保基金安全，促进了医疗保障制度的可持续发展。一、基本情况X市作为全省重要的经济文化中心之一，医疗保障体系覆盖广泛，参保人数持续增长。截至目前，全市基本...
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