市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案
2024-12-17
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市2024 年医保基金违法违规问题专项整治
工作方案
为贯彻落实党中央、国务院决策部署及省、市工作要
求，不断强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，市
医保局联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、
市财政局、市卫生健康委在全市范围开展医保基金违法违
规问题专项整治工作，特制定本方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面
贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监
管的重要指示批示精神，结合全市涉及医保基金使用腐败
问题集中整治行动，以及群众身边不正之风和腐败问题集
中整治工作，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专
项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通
过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案、警示
一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台
阶。
二、工作重点
（一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺
诈骗保违法犯罪行为，以“假病人”“假病情”“假票
据”等为突破口，开展严厉打击。
（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重
点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保
行为。
（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、
检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推
进问题整改。
三、职责分工
各部门要依职责开展专项整治工作，统筹监管资源，
发挥监管合力，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专
项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为。人民法
院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯
罪。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪
案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项工作需
要，必要时出台典型案例指导各地规范办案。公安部门负
责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保
部门移交的涉嫌犯罪线索。财政部门根据职责对医保基金
使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工
作。卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务
及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为
的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。
四、工作举措
（一）坚持宽严相济，依法分类处置。对欺诈骗保等
违法犯罪行为，始终保持高压态势，重点打击在犯罪中起
组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人
等。对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚
相衔接，持续推进问题整改。深入开展自查自纠，市医保
局将按照省医保局工作要求，及时下发骨科、血透、心内
检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单，各地要督促
引导定点医药机构对照开展自查自纠。省级医保基金监管
飞行检查已将上述六个领域自查自纠情况作为检查重点，
各地在日常监督检查中要对本辖区内定点医药机构针对上
述六个领域的自查自纠情况进行重点检查，经检查整改不
到位或者屡查屡犯的，要依法依规从严处置。
（二）坚持守正创新，强化数据赋能。总结提升现场
检查等传统监管方式，用好检查指南和典型案例，提高监
管法治化、规范化、专业化水平。市医保局将持续加大医
保智能监控应用力度，各地要利用好国家医保信息平台智
能监管查询权限，通过筛查疑点数据，有的放矢开展监管
工作。
（三）坚持部门协同，发挥监管合力。医保部门要持
续健全与人民法院、检察机关的沟通会商机制，共同研究
打击整治欺诈骗保实践疑难问题，发布典型案例，强化以
案释法。持续健全与检察机关、公安部门的数据共享、线
索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效
能，推动行政执法与刑事司法双向衔接。联合财政部门查
验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。与卫生健
康部门建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题等，从
前端加大监管力度。各部门要加强与纪检监察部门的衔接
配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。有关部门要把医
药领域腐败问题集中整治以及群众身边不正之风和腐败问
题集中整治工作，与专项整治一体谋划、一体部署、一体
推进。
（四）坚持上下联动，用好线索核查。各地医保部门
要高度重视国家医保局下发的可疑数据线索，依法依规逐
条开展核查，确保线索清仓见底。
（五）坚持标本兼治，健全长效机制。把整治工作与
完善医保基金监管制度机制结合起来，深入查找并逐步解
决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，不断健全防范
欺诈骗保长效机制。按照省医保局工作要求，逐步探索将
专项整治工作与信用管理相结合，进一步强化定点医药机
构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制
度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共
同维护医保基金安全。
五、工作安排
（一）启动部署。市县两级参加辽宁省2024 年医保基
金违法违规问题专项整治工作会议，对整治工作进行部署。
（二）自查自纠。督促定点医药机构对标问题清单开
展排查，全面排查自《医疗保障基金使用监督管理条例》
实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，并立
行立改。（2024 年5月完成）
（三）集中整治。聚焦工作重点，开展联合整治，确
保专项整治工作取得实效。（2024 年11 月完成）
（四）总结上报。各县（市、区）、*经济开发区医保
行政部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，
加强经验总结并上报专项整治工作情况。（2024 年12 月23
日前完成）
六、工作要求
各地医保、人民法院、检察机关、公安、财政、卫生
健康部门要加强组织领导，严守纪律规矩，严格规范执法
忠实履职尽责。要加强宣传引导，各地医保部门要建立重
大事项上报机制，查处的重大案件及拟曝光的重要案例应
及时上报市医保局。要加强舆情监测预警，完善应急处置
机制，避免形成负面舆情。要建立内部通报机制，加大面
向定点医药机构的典型案例内部通报力度，强化警示教育
和震慑作用。
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市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案为贯彻落实党中央、国务院决策部署及省、市工作要求，不断强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，市医保局联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委在全市范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作，特制定本方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，结合全市涉及医保基金使用腐败问题集中整治行动，以及群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和...
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