市医疗保障局2024年深入开展医保领域群众身边腐败和作风问题专项整治工作方案
2024-12-17
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市医疗保障局 2024 年深入开展医保领域群
众身边腐败和作风问题专项整治工作方案
为认真贯彻落实中央纪委、省纪委三次全会和市纪委
六届四次全会有关部署，根据市纪委《关于印发 2024 年深
入开展群众身边腐败和作风问题专项整治实施方案的通
知》（X〔2024〕X号）文件精神，结合工作实际，现就深
入开展医保领域群众身边腐败和作风问题专项整治制定如
下工作方案。
一、组织机构
成立专项整治工作领导小组，组长由医保局主要负责
同志担任，副组长由其他班子成员担任，成员由局属各单
位、各科室负责人组成；领导小组下设办公室，办公室主
任由 X同志兼任，副主任由 X同志兼任，成员由法规科、
办公室、经办中心相关人员组成，具体负责专项整治工作
的组织协调和日常事务处理。
二、目标任务
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入
贯彻习近平总书记关于党的自我革命重要思想，持续深化
拓展“三个年”活动，坚持“小切口、大深入”分级分类
整治群众看病就医方面的急难愁盼问题，强化对医保系统
内政策落实情况的监督检查，深挖不正之风背后责任、腐
败和作风问题，着力解决一批突出问题、查处一批典型案
件、完善一批制度机制，进一步改进行业作风，不断增强
人民群众获得感、幸福感、安全感。
三、整治内容
（一）重点整治医保基金使用管理不规范的问题
重点检查纠治：职工医保基金应收未收、参保单位是
否存在基金欠费问题；职工医保征缴应缴未缴，参保单位
是否存在少报缴费基数和参保人数问题；医保预付基金应
还未还，经办机构对定点医药机构预付基金是否返还或扣
回问题；合规医保基金应支未支，经办机构对定点医药机
构合规费用是否及时足额拨付问题。经办中心对以上问题
进行自查，对于存在问题建立问题台账，分析问题原因，
逐项整改。
牵头单位：市医保局
配合单位：市财政局
（二）重点整治医保基金监管欺诈骗保的问题
重点检查：伪造医学文书、串换药品、分解项目、分
解住院、挂床住院、药品进销存账实不符、冒名就医购药
及利用享受医保待遇转卖药品及内外勾结欺诈骗保问题；
由经办中心、基金中心、药采中心按照工作职责做好定点
医药机构的监督检查工作，对于检查出的欺诈骗保行为按
照协议和条例进行处理；对于涉及刑事犯罪的移交市人民
检察院和市公安局。牵头单位：市医保局
配合单位：市人民检察院、市公安局
（三）重点纠治医疗机构及医务人员过度检查、过度
用药等问题
经办中心、基金中心、药采中心对于日常检查中发现
的医疗机构及医务人员过度检查、过度用药、过度使用高
值耗材并借机收取“提成”，以及内外勾结欺诈骗保等问
题，及时上报市局，依据协议和条例处理的同时将问题线
索移交给市卫健局。
牵头单位：市医保局
配合单位：市卫健局
四、方法步骤
专项整治从2024 年4月份开始，至12 月底结束，此后
转入常态化。主要方法和步骤为：
（一）深入自查自纠（4月1日－6月30 日）
各单位要以自我革命、刀刃向内的坚定态度，针对专
项整治任务，逐项排查。对查摆出的问题，要建立问题清
单，实行销号管理，明确责任、强化措施，推动问题解决
关键环节、重要岗位工作人员要认真检视问题，坚持自查
从宽、被查从严，对隐瞒不报、避重就轻的，一经查实，
从严从重处理，各单位、各定点医药机构将自查自纠工作
书面报告于6月20 日前报送至局法规科；6月底前全部完
成。
（二）扎实开展专项整治（7月1日－10 月底）
1.组织开展医疗保障基金监管宣传月活动。按照全省集
中宣传月活动安排，制定宣传实施方案并组织实施，通过
线上线下相结合的方式，提高广大民众对医疗保障法规的
认知度和理解度。
2.开展医保基金违法违规专项整治。市局联合市法院、
市检察院、市公安局、市卫健局、市财政局等部门印发医
疗保障基金违法违规专项整治活动方案，围绕专项整治重
点和群众投诉举报、自查自纠发现问题等进行专项检查。
对查处违规违法问题，严格按照《医疗保障基金使用监督
管理条例》相关条款进行处理，并视具体情况移交公安、
卫健等相关部门，涉及公职人员的问题线索及时移交纪检
监察部门。
3.组织好全市医保基金监管业务培训。加强对两定机构
相关人员的法规培训和考核。一是按照市局统一安排，制
定全年培训计划，对定点医药机构医疗保障相关人员开展
法律法规培训和考核，实施两定机构相关人员医保支付资
格管理，进一步规范定点医药机构医药服务行为，确保医
疗保障基金安全运行；二是扎实开展全系统内基金监管人
员的业务培训，每季度开展一次行政执法业务培训，全年
开展两次行政执法案卷评查，提升依法行政能力，确保行
政执法案卷审核率达到 100％。4.做好问题线索分析、处理、
移交工作。各单位要及时梳理研判信访举报、监督检查、
12345 快速响应平台等渠道发现的问题线索，建立专项台账，
确保群众反映问题及时受理处置。基金中心、经办中心、
药采中心每季度至少向市局上报2条问题线索，市局汇总后
向市纪检监察机关移交。
5.聚焦整治重点全面核查。市局将对各单位自查自纠阶
段问题排查、整改落实、制度建设、工作进展等情况进行
全面核查。对进展缓慢、自查自纠和问题整改走过场、敷
衍应付、弄虚作假等行为及时约谈提醒，督促改进；对造
成不良影响和后果的，予以通报，严肃追责问责。
（三）及时总结提升（11 月1日－12 月31 日）
各单位要及时回顾总结全年工作，对自查自纠、日常
检查、专项检查、复查抽查中发现的问题要认真剖析，找
准症结，堵塞漏洞，完善管理措施，强化主体责任，从源
头治理，确保及时进行整改，整改到位。同时认真总结好
经验、好做法，把工作中形成的有效措施制度化、常态化
各单位全年工作总结于 12 月20 日前报送至法规科。
五、组织保障
（一）提高思想认识。各单位要深刻认识持续整治医
疗领域群众身边腐败和作风问题的重要意义，将深入开展
专项整治作为巩固拓展主体教育成果、推动干部作风能力
提升的有力抓手和党风政风监督工作的重点，进一步增强
工作责任感、使命感，树立“马上就办、办好就好”的标
准要求，坚持“管行业必须管行风”，重抓实做切实抓出
成效。
（二）落实主体责任。各单位主要负责人思想要高度
重视，亲自抓、带头抓专项整治工作，要夯实主体责任，
把专项整治与党风廉政建设、行风建设、医疗管理服务等
工作统筹谋划、融合推进、常态推动。
（三）及时报送信息。各单位要明确 1名人员作为联络
员，于每月 20 日前，将专项整治工作进展情况和相关数据
统计报送至局法规科。
（四）加强组织协调。要加强上下沟通、部门联动，
注重密切协同、线索互通，形成齐抓共管、相互支持、紧
密配合的工作合力。
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市医疗保障局2024年深入开展医保领域群众身边腐败和作风问题专项整治工作方案为认真贯彻落实中央纪委、省纪委三次全会和市纪委六届四次全会有关部署，根据市纪委《关于印发2024年深入开展群众身边腐败和作风问题专项整治实施方案的通知》（X〔2024〕X号）文件精神，结合工作实际，现就深入开展医保领域群众身边腐败和作风问题专项整治制定如下工作方案。一、组织机构成立专项整治工作领导小组，组长由医保局主要负责同志担任，副组长由其他班子成员担任，成员由局属各单位、各科室负责人组成；领导小组下设办公室，办公室主任由X同志兼任，副主任由X同志兼任，成员由法规科、办公室、经办中心相关人员组成，具体负责专项整治工作...
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