医保局2024年上半年工作总结和下半年工作计划
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2024-06-29
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医保局 2024 年上半年工作总结和下半年工作计划
今年以来，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会
主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于江苏工
作重要讲话重要指示精神和对医疗保障工作重要指示批示
精神，认真落实县委、县政府各项部署要求，以推进医疗
保障事业高质量发展为目标，持续巩固基本医保参保覆盖
面，优化完善医保制度、全面深化医保改革、强化精细管
理服务、创新突破数据赋能，医疗保障事业高质量发展成
效不断显现。现将有关工作情况汇报如下：
一、上半年工作总结
（一）推动多层次医疗保障体系协调发展，满足群众多
样化健康需求。
一是有力推动基本医保参保扩面。一方面全力保障城乡
居民基本医疗保险广覆盖。一是强化组织领导。成立以医
保局班子为主的扩面监督服务小组，联合县政府办督查室
深入乡镇基层，加大对各镇（街道、区）参保任务数完成
进度督查考核，对进度迟缓的镇（街道、区）进行重点推
进。二是广泛宣传动员。线上通过“*医保”微信公众号、
*媒体等平台，及时公开城乡居民医保缴费政策通知和操作
流程；通过多轮次电话、短信提醒等方式通知各类群体及
时参保缴费，截至目前已发送城乡居民医保参保缴费提醒
短信*条。线下
通过上门入户宣传的方式，累计发放宣传资料*余份；5
月 31 日在*医院疫苗接种点同步开展“医保关爱守护成长”
为主题的线下集中咨询和宣传服务活动，现场发放宣传资
料 200 余份、为群众现场解答疑问 40 余次，造浓氛围动员
广大家长为学生及未成年人投保。三是合力攻坚扫尾。根
据本地户籍2023 年已缴费但2024 年未缴费人员、本地户籍
2023 年未参保拒缴人员以及市医保局下发的各类未缴费人
员名单，及时下发至所属镇（街道、区）精准开展核查动
员工作，扫除参保盲区，定期统计人员缴费情况，2024 年
以来该类拒保群体已参保*人，明确签订拒保承诺书*人，
身份证注销*人，目前仍有*名未参保人员正在动员中。另
一方面主动提升职工基本医保参保占比。一是精准摸排存
量。截至 6月底，与人社部门筛选比对参加养老且未参加医
保人员名单，共计*人；与教育部门排查全县编外教职工人
员和后勤人员中未参加职工医保人员名单，共计*人；与财
政、编办等部门排查全县国企用工和机关事业单位编外人
员中未参加职工医保人员名单，共计*人。与税务部门提供
的全县纳税企业明细及人员总数，与医保系统内企业参保
数据进行比对，筛查出出入较大的企业名单，针对性开展
参保扩面动员工作。二是主动增加新量。广泛开展职工医
保参保扩面宣传，今年以来共走访企业*家，发放宣传资料
*份；主动深入全县企事业单位召开参保动员会*次，现场
解答政策疑问*件，进一步提
升职工医保群众认可度。三是做好缴费提醒。做好参加
职工医疗保险断保、未缴费人员的短信提醒工作，确保医
保待遇正常享受，截至 6月底已发送职工医保缴费提醒短信
*条。截至 6月底，我县基本医疗保险参保人数*万人，完成
2024 年度参保目标任务*万人的*%，完成率位列全市第*。
其中城乡居民基本医疗保险参保人数*万人，完成 2024 年度
参保目标任务*万人的*%；职工医疗保险参保*万人，较
2023 年底*万人净增*万人，完成 2024 年度参保目标任务*
万人的*%。
二是全力做好医疗救助托底保障。一是及时精准确定医
疗救助对象。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，建立
因病致贫返贫“双预警”机制，加强同民政局、退役军人
事务局等部门信息共享，完善信息共享机制，实施救助对
象参保动态管理，分类确定资助对象及标准，全面落实困
难群众参保资助政策，确保特困人员、低保对象等全面实
现“一站式”医疗救助。截至 6月底，全县共有医疗救助身
份对象*人。二是确保困难群众应保尽保。全面落实城乡居
民基本医保参保财政补助政策，对医疗救助对象参加城乡
居民基本医疗保险的个人缴费部分由医疗救助基金给予全
额资助，保障其获得基本医疗保险待遇。对未参保的新增
救助对象，按规定及时资助参保，免除待遇等待期。积极
适应人口流动和参保需求变化，强化与民政等部门间工作
衔接，确保救助对象及时参保、应保尽保，避免重复参保。
截至 6月底，资助*名医
疗救助对象参加居民医保，财政资助个人缴费部分*万
元。三是做好托底保障。发挥基本医保主体保障功能，严
格执行基本医保支付范围和标准，有效衔接乡村振兴战略，
强化三重制度综合保障，落实困难人员参保资助、大病保
险倾斜支付、医疗救助等帮扶政策，对医疗救助对象发生
的符合救助范围内的医疗费用经基本医保、大病保险等支
付后的个人负担部分按规定实施救助，合力防范因病致贫
返贫风险。截至 6月底实施医疗救助*人次，救助金额*万元。
三是积极支持商业补充医疗保险。一是加强宣传。成立
工作推进专班，对接共保公司、各镇（街道、区），依托
全县 14 个“15 分钟医保服务圈”，252 个村（社区）医保
公共服务点，广泛开展宣传推广。二是多方联动。我局统
筹推动，发挥共保体公司自身网点多、辐射范围广、社会
资源丰富的优势，同时明确各镇（街道、区）目标任务，
在推广“江苏医惠保 1 号”工作过程中，联合民政、总工会
等部门，重点关注弱势群体和重特大疾病对象，避免因病
致贫、因病返贫。三是服务跟进。推广过程中，始终注重
维护医保部门的良好形象、“江苏医惠保 1 号”的品牌形象，
主动靠前做好“售后”服务，及时回应参保群众诉求和政
策答疑，我县共*万人参加 2024 年度“江苏医惠保 1 号”，
超额完成市下达*单任务，位居全市第二，今年以来，申请
理赔*
人次，理赔总金额*万元，单笔最大理赔*万元，有效减
轻了重大疾病患者家庭就医负担。
（二）持续改善参保主体医疗保障待遇，实干作为彰显
医保担当。
一是保障参保群众待遇。一是开展政策宣讲。有的放矢
紧盯待遇政策，组织县、镇、村三级医保经办人员对门诊
共济、“两病”待遇、生育保险、外伤、异地就医等热点
待遇政策开展专题培训，确保经办人员能做好日常来电、
来人接待解释工作，今年以来共计组织医保待遇政策专题
培训*次，参训人员*人次。二是做好待遇审核。强化门诊
慢性病和特殊病待遇审核、“双通道”管理申请、单独支
付药品待遇认定、医疗费用零星报销核算、大病保险、医
疗救助及生育保险待遇享受等惠民政策落实，严格按照相
关政策及业务经办规范要求，履职尽责，保障群众合法权
益。三是严格待遇支付。重视基金结算环节风险防控，监
督科室工作人员认识落实内控制度，避免出现零星报销超
出规定时限，药品和诊疗项目审核有漏核，自理比例不正
确，未执行限定支付范围等问题。截至 6月底，全县医保基
金共计结算*万就医人次，同比增长*%，基金支出*亿元，
同比增长*%；其中县外就医*万人次，同比增长*%，基金支
出*亿元，同比增长*%；县内就医*万人次，同比增长*%，
基金支出*亿元，同比增长*%。二是保障双定机构待遇。一
是有规可依强管理。参照《*
市基本医疗保险定点零售药店服务协议》、《*基本医
疗保险定点医疗机构服务协议》制定我县医药机构医保定
点服务协议文本，4 月 18日召开全县定点医药机构2024 年
度医保协议签订会，会上对协议文本中的变更条款、结算
条款、涉及违规的情形和处罚金额等规定进行重点解读，
进一步提升定点医药机构主体责任意识，今年全县共计签
订医保服务协议机构 习近平 家，其中定点医疗机构*家，定点
药店*家。二是科学精细严预算。一方面合理编制县域基金
预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，
以*地区上年度收支决算为基础，参照前三年医保基金支出
增长幅度，形成全县基金运行分析报告以供决策参考，会
同卫健、财政等部门形成 2024 年度全县医保基金预算初步
计划。另一方面科学下达县域医共体年度预算。以 2024 年
全县医保基金年度预算为基础，综合考虑医共体服务人员
数量、年龄、健康状况及医疗服务质量等情况，通过与卫
健部门协商谈判合理确定各医共体医保基金“打包”总额。
三是松紧适度优决算。严格按照医保协议规定，在规定时
间内结算定点医药机构应付账款。根据《*市定点医疗机构
医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）》等要求，
开展我县“两定”医药机构2023 年度考核工作；落实“结
余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制，做好县内
公立医疗机构药品（医用耗材）结余留用考核和党 RG
支付方式改革绩效评价等专项工作，强化考核结果运用，
将基金拨付与绩效考核挂钩，引导医药机构加强内部管理。
三是保障待遇政策落地。一方面严格做好现有各项政策
落地执行。为严重精神障碍患者提供门诊基本用药保障。
该群体在县三院住院就医均可直接刷卡结算，截至 6月底累
计减免严重精神障碍患者门诊基本用药*万元。优化生育保
险经办流程，根据市局统一部署在全县所有生育或具有计
划生育手术资质的医疗机构实施生育本地联网结算，截至
目前共有*名职工享受生育保险待遇，共支付生育保险基金
*万元。另一方面积极谋划待实施政策前期保障准备工作。
为进一步坚持丰富医疗保障体系内涵，紧跟大市区照护险
工作步伐，我局提前开展照护险工作调研，对职工和居民
参保照护险分别测算个人缴费、政府财政补助、基本医疗
保险统筹基金划入等部分资金数额，提前预测今年基金结
余情况，结合医疗保险基金最低备付能力的前提下，测算
所需县财政补助资金。同时目前我县具有照护资质的定点
医疗机构共*家（*、*），县中医院与县二院均在积极申报
当中，初步估算我县约有重度失能人员*人。
（三）完善健全基金监管体系，不断提升监管能力与执
法水平。
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医保局2024年上半年工作总结和下半年工作计划今年以来，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于江苏工作重要讲话重要指示精神和对医疗保障工作重要指示批示精神，认真落实县委、县政府各项部署要求，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，持续巩固基本医保参保覆盖面，优化完善医保制度、全面深化医保改革、强化精细管理服务、创新突破数据赋能，医疗保障事业高质量发展成效不断显现。现将有关工作情况汇报如下：一、上半年工作总结（一）推动多层次医疗保障体系协调发展，满足群众多样化健康需求。一是有力推动基本医保参保扩面。一方面全力保障城乡居民基本医疗保险广覆盖。一是强化组织领导...
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