调研报告：医保工作存在问题及建议
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2024-05-08
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调研报告：医保工作存在问题及建议
为进一步推动我区医保工作健康发展，满足人民群众“病有所医”
的美好生活需要，XX 年X月至 X月，区人大常委会调研组先后深
入区医保局、区卫生健康委、区财政局等部门，部分公立医院和民
营医院，XX 街道、XX 镇等 X个街镇，通过召开座谈会、实地走访、
发放调查问卷等，就我区医保工作情况进行了专题调研。现将调研
情况现报告如下。
一、我区医保工作的基本情况
近年来，在区委、区政府坚强领导下，我区认真落实中央、重庆
市关于医保工作的决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改
革”的总体要求，把握新形势，厘清新思路，积极推进医保体系建设、
服务能力提升、强化监督管理等各项工作，医保工作取得了较好成
效。
（一）完善基本医保体系，形成了人人享有基本医保格局
一是建立了医保工作领导保障体系。区政府高度重视医保工作，
成立了全区城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和
市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保
制度改革和建设。同时，结合机构改革，在年初新组建成立了区医
疗保障局，成为专职医疗保障监管服务的区政府组成部门，增强了
队伍力量和监管能力。二是建立了多层次的全民医保体系。我区在
基本医保基础上，相继实施了职工大额补充医疗保险、个人身份参
加职工医保、居民大病保险，建立起了以职工医保和居民医保为基
础，基本医疗、
补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的较为完善的医保体系，
形成了人人享有基本医保的制度格局。截至 XX 年X月，全区应参
保的 X万人中，共参保 X万人（其中职工医保 X万人，居民医保 X
万人，含全区 X名建档立卡贫困人口享受居民参保资助），覆盖率
达X％，全民医保已基本实现。三是医疗服务网络日趋完善。全区
定点医疗机构 X家，执行二级医疗机构医保政策 X家，执行一级医
疗机构医保政策 X家。其中公立医院 X家，职工医院 X家，民营医
院X家，门诊部 X个，村卫生室 X个，诊所 X个。全区纳入医保定
点的零售药店 X家（城区 X个，乡镇 X个），已基本实现“城区医院、
乡镇卫生院、村卫生室”三级医保服务网络全覆盖。
（二）提高医保服务能力，持续做好医保惠民工作
一是持续开展政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、
宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围地扩大
政策宣传面；通过组织定点机构在镇街设立宣传咨询台、发放宣传
资料、开展义诊活动等方式，强化宣传效果，提高群众知晓度。二
是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，不断扩
大医保报销范围、救助范围。职工医保特殊疾病病种从 19 种扩至
23 种，居民 8种重大疾病门诊医疗费可按住院报销，医保康复治疗
机构定点增至 5个，在总额指标分配时对康复类专科医院进行了适
当倾斜，参保群众看病就医得到更多实惠。三是优化服务流程。落
实了参保人员异地就医联网制度，启动了医疗费联网即时结算、微
信公众号缴纳等业务，简化异地住院报销、特病申报流程，提高经
办效率。同时，采取保险公司与医保部门合署办公，推行医保费用
“一站式”结算。目前，参保人员异地就医已实现与X个外省（市、
自治区），X余家异地医疗机构跨省联网的即时结算，医保费用已
基本实现一次申报、一站办结。
（三）加强医保基金征缴和监管，努力维护基金安全
一是加大医保基金征缴力度。城镇职工医保费征收中建立政府牵
头、部门配合的基金征缴联动机制，开展执法检查等方式及时足额
征收基金；城乡居民医保费征缴中，建立完善区、镇、村征缴责任
机制，通过会议部署、广泛宣传、上门服务等，增强医保费征缴实
效。XX 年职工医保费征缴 X万元，同比增长X％，城乡居民医保个
人缴费 X万元，同比增长X％，完成上级下达征缴任务。二是财政
投入逐步增加，基金总量得以做大。XX 年三级财政投入X万元，其
中中央财政投入X万元，市级财政投入X万元，区财政投入X万元。
三是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支、收支平衡”的原则，不
断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。坚持执行基金运
行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合理控费。医保费用支
付实行经办人员初审、科室负责人审核、分管领导复审、主要领导
审签的“四级”审核制度，严控内部管理，严把费用审核关、支付关。
每年年底对各医疗机构当年费用按照协议进行审查清算，促进医疗
机构严格加强管理，提高基金使用效率。
（四）强化监督管理，促进“两定”单位规范运行
一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为本、方便
参保人员就医、购药并便于管理的原则，每年与定点服务机构签订
医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和
考核，规范定点服务机构服务行为。二是完善医疗费用支付方式和
结算办法。大力推行单病种定额包干付费等付费制度的改变。根据
全区年度医保基金支出预算，对医疗机构付费实行“预算管理、总额
控制、按月结算、年终清算”，将医保费用按项目实付的单一结算方
式改革为总额预付、项目实付、单病种付费等方式相结合的综合结
算方式，促进医疗服务机构自行管理和费用控制。三是加强网络监
控。依托医保服务网络，设定部分重点参数指标作为监控重点，落
实专人负责审核医疗机构费用发生情况，建立网络费用查看日志，
对医疗费用进行实时监控，以遏制服务收费不合理增长。今年1－8
月，区人民医院、区中医院药占比已分别降至X％、X％，同比下降
XX％、X％；百元医疗收入（不含药品收入）中卫生材料收入控制
在20 元以下，分别为X元、X元；门急诊均次费用同比下降X
％、X％，住院均次费用同比增长X、X％，控制在指标范围内。四
是强化监督检查。不定期对医疗机构执行医保政策和规范医疗行为
进行监督检查，对相关违法违规行为予以坚决查处，截至 9月30
日，XX 年共计查处定点医疗机构违规行为 X家次，涉及违规金额X
万元，处违约金 X万元。
（五）实施健康扶贫，积极助力脱贫攻坚
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调研报告：医保工作存在问题及建议为进一步推动我区医保工作健康发展，满足人民群众“病有所医”的美好生活需要，XX年X月至X月，区人大常委会调研组先后深入区医保局、区卫生健康委、区财政局等部门，部分公立医院和民营医院，XX街道、XX镇等X个街镇，通过召开座谈会、实地走访、发放调查问卷等，就我区医保工作情况进行了专题调研。现将调研情况现报告如下。一、我区医保工作的基本情况近年来，在区委、区政府坚强领导下，我区认真落实中央、重庆市关于医保工作的决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，把握新形势，厘清新思路，积极推进医保体系建设、服务能力提升、强化监督管理等各项工作，医保工作取得了较...
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