XX市医疗保障系统机构职能体系建设运行工作情况调研报告
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2024-05-08
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XX 市医疗保障系统机构职能体系建设运行工作情况调研报
告
为了推动我市医疗保障事业的高质量发展，促进医疗保障管理
的集成效应和整体功能得到完善和优化，市人大常委会组成调研组，
于XX 年7月中旬，深入三县两区实地查看了医保经办大厅、街道
社区、乡镇村委以及定点医疗机构，听取了县(区)政府关于本辖区
医疗保障系统机构职能体系建设运行情况的汇报，与卫生局、财政
局、人社局、编办等单位相关负责人进行了座谈，形成了 XX 市医
疗保障系统机构职能体系建设运行专题调研报告。现将调研情况报
告如下:
一、我市医疗保障系统机构职能体系建设运行基本情况
2019 年机构改革时，XX 市委、市政府按照国家机构改革方案
要求，将人力资源和社会保障局(以下简称人社局)的城镇职工和城
镇居民基本医疗保险、生育保险职责，卫生和计划生育委员会(以下
简称卫计委)的新型农村合作医疗职责，发展和改革委员会(以下简
称发改委)的药品和医疗服务价格管理职责，民政局的医疗救助职责
整合，组建了全新的政府职能部门一 XX 市医疗保障局。医疗保障
局是市唯一全新组建的机构，也是新一轮机构改革从国家到省、市、
县(区)对应机构名称设置的两个机构之一。新组建的医疗保障局除
了要履行原人社局、卫计委、发改委、民政局等 4部门的三个险种
的保障服务、医保内医疗服务行为监管、药品和医疗服务价格及医
疗救助等职责外，还新增加了药品和耗材集中招标采购、长期护理
保险经办与服务监管两项职责。医疗保障部门服务的主要对象是全
体人民群众和定点医疗
机构及定点零售药店，是服务人群最广，与群众利益关系最直
接的民生保障部门。
(一)服从改革大局，医保机构职能体系搭建基本完成。XX 年，
XX 市市县两级医疗保障局先后挂牌成立，共核定行政编制 X名(包
括XX 区医保局、XX 区医保局派出机构编制)，实有在编人员 X人，
聘用人员 X人，合计实有人员 X人;市县级直属二层机构医保中心和
XX 区、XX 区医保中心在 XX 年4月前也先后从市县区社保局转隶
至医保局独立运行。目前，全市医保中心核定编制 X名，实有在编
人员 X人，聘用人员义人，合计实有人员 X人。人员构成情况具体
如下图所示:
市县(区)医保部门自成立一年多以来，积极承接职责划转，加强
统筹调度，做好工作衔接，主动推进医保机构改革工作。第一时间
做好机关组织架构建立和人员工作安排，及时建立了党建工作、廉
政建设、公文处理、会议管理、效能建设、政务公开、安全保密、
干部人事、行政后勤等制度，形成规范、高效的运行机制，快速实
现从“物理集中”向职能整合、 人员融合的转变。
(二)锐意进取，克难攻坚，确保机构改革期间医疗保障各项工作
有序有效开展
市县(区)医保部门成立一年多以来，克服人少事多等诸多困难,
团结拼搏,发扬“白+黑”和“5+2”的敬业奉献精神，实现了改革期间
干部思想不乱、工作不断、干劲不减，工作成效明显的目标。
1.医保扶贫精准有效。
一是通过加强信息比对，确保全市建档立卡贫困人口100%参
加城乡居民基本医疗保险。二是落实多重保障,推行贫困人员住院和
门诊医疗费用的“基本医保+大病保险+基本医保二次报销+医疗救
助+政府兜底”一站式“一单制”，贫困人口住院、门诊特殊慢性病医
疗费用报销比例分别达到90%、80%。三是创新推行政策宣传回执
制度，确保健康扶贫政策宣传全覆盖。四是实行门慢办卡“先享受待
遇后备案”制度，下放高血压、糖尿病、癫痫、严重精神障碍4种门
诊特殊慢性病认定权限放宽到有资质的一级定点医疗机构，确保全
市建档立卡贫困户门慢卡“愿办尽办”。XX 年1-6 月，全市建档立卡
贫困人口X万人，应参保人数X万人，参保率为100%;全市建档立
卡贫困人口住院已救治X人次，住院总费用X万元，已报销费用X
万元，报销比例 X%;建档立卡贫困人口门诊慢性病门诊已救治X次，
建档立卡贫困人口门诊慢性病门诊医疗费用X万元，已报销X万元，
报销比例 X%。
2.打击欺诈骗保成效明显。2019 年以来，根据国冢和自治区的
要求，通过周密部署、强化宣传、加强检查和执法力度，扎实开展
了打击欺诈骗保、整治医疗乱象“百日攻坚”专项行动。全市共处理定
点医药机构 X家，其中终止服务协议 X家、暂停定点服务协议 X家、
限期整改 X家、拒付违规金额 X家，拒付金额 X万元，清退 X万元。
3.改革创新有新举措。
一是推进 DRG 付费方式改革工作。采取分类型、分层级进行全
方位 DRG 疾病首页、编码等相关专业培训以及数据清洗整理工作，
病案首页数据与医保结算数据匹配度达到X%。二是推进药品集中
招标采购制度改革。组织发动全市 X家医疗机构申请加入药品集中
采购，占医疗机构总数的X%,第一批集团采购的药品平均降幅为X
%。三是将 X种抗癌药品纳入医保支付范围，切实减轻群众特殊药
品药费负担。
4.医保经办服务提速提效。一是取消了可通过合法渠道共享的
证明材料即可通过与其他部门数据共享获取的信息一律取消证明材
料，精简证明材料30%以上。二是优化办事流程，简化办事程序，
推行“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的综合柜员办理
方式，真正做到所有事项“一个窗口通办、一站全程服务、一次彻底
办结”。三是开通了医院端转诊转院备案办理权限，转诊转院由医保
端办理改为医院端办理，取消长期驻外异地就医只能选取两家定点
医院就医的限制，参保人员可根据自身实际选择医院就医，更加方
便了患者。同时完善了异地就医直接结算管理制度，简化备案手续、
统一结算流程，让广大外出人员充分享受到了医保政策红利。据统
计，X年全市异地就医住院结算 X人次，医保基金报销X万元。四
是就医购药费用“直接结算”，全市定点医疗机构全部实现跨省异地就
医直接结算全覆盖，推广门诊特殊慢性病区内直接结算，高血压、
糖尿病、冠心病等X个病种可以在我市统筹区内 X家指定门诊特殊
慢性病药店购药。
5.为民“健康护航”，为企“减负解困”。
今年新冠肺炎疫情发生后，围绕“两个确保”目标要求，全力以赴
做实做细做好新冠肺炎救治的医疗费用保障，截止 XX 年6月，XX
新冠肺炎确诊和疑似病例共发生医疗费用X人次，其中医保支付 X
万元，真正做到让患者救治实现“零自负”，医院无需垫付救治资金。
为支持企业复工复产，迅速落实阶段性减征和缓缴职工基本医疗保
险费政策。截至XX 年6月，全市落实企业减征政策X家，为企业
减负X万元。落实企业缓缴政策X家，其中:中小企业X家，困难企
业X家。同时为全力做好疫情防控企业复工复产的医疗保障工作，
各级医保经办机构全力配合疫情防控指挥部工作，部署全市各级医
保部门在疫情防控期间经办服务更便捷。全市医保经办机构为最大
限度减少人员流动和人员聚集，防止交叉感染风险推出的经办业务
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XX市医疗保障系统机构职能体系建设运行工作情况调研报告为了推动我市医疗保障事业的高质量发展，促进医疗保障管理的集成效应和整体功能得到完善和优化，市人大常委会组成调研组，于XX年7月中旬，深入三县两区实地查看了医保经办大厅、街道社区、乡镇村委以及定点医疗机构，听取了县(区)政府关于本辖区医疗保障系统机构职能体系建设运行情况的汇报，与卫生局、财政局、人社局、编办等单位相关负责人进行了座谈，形成了XX市医疗保障系统机构职能体系建设运行专题调研报告。现将调研情况报告如下:一、我市医疗保障系统机构职能体系建设运行基本情况2019年机构改革时，XX市委、市政府按照国家机构改革方案要求，将人力资源和社会保障...
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