医保分局、生态园区2023年工作总结和2024年工作思路【2篇文】
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2024-02-25
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医保分局、生态园区 2023 年工作总结和
2024 年工作思路【2篇文】
医保分局
2023
年工作总结
2024
年度工作思路
今年以来，区医疗保障分局围绕“两个先行”“五个率先”的使命担
当和全面建设“青春之城”的战略目标，根据市医保局各项方针政策以
及区委区政府决策部署，紧抓医保改革契机，以“稳待遇、强监管、
优服务”为工作主线，扎实做好医疗保障领域各项工作，为全面建设
“青春之城”贡献医保力量。
一、2023 年主要指标完成情况
1.截至 10 月，全区户籍人口基本医疗保险参保率 99.75%；资
助困难群众参加基本医疗保险率 100%，集中资助参保 12270 人，
资助金额 7177950 元。
2. 截 至 10 月 ， 职 工 医 保 基 本 医 疗 保 险 基 金 支 出 增 长 率
6.85%，可支付能力 28.50 个月；城乡居民基本医疗保险基金支出
增长率 5.95%，可支付能力 5.45 个月。
3.2023 年度“浙里惠民保·越惠保”投保率达 70.59%，投保人员
平 均 年 龄 49.57 ， 续 保 率 86.12% ； 截 至 10 月 ， 合 计 赔 付
3252.68 万元，赔付率 63.55%；
4.政府办各级各类医疗机构在省级药械集中采购平台的药品、医
用耗材采购率达 100%；
5.全区三级公立医院和二级综合性公立医院全部开通医保移动支
付，二级及以上定点医院门诊慢特病跨省联网结算全覆盖；
6.七优享指标相关指标，截至 10 月，异地结算医疗机构开通率
100%；公共服务群众满意度 99.97%，全市第一；困难群众医疗
费用综合保障率 86.07%，全市第三；基本医疗保障政策范围内住
院报销比例：职工医保 84.16% ，全市第二；城乡居民医保
68.12%，达到年度 68%目标任务，全市第五。
二、2023 年主要工作亮点
(一)以利民便民为导向，优化经办服务，搭建优质增值服务体系。
一是率先实现跨省异地就医直接结算全联通。1-10 月，新增跨省异
地就医直接结算医疗机构 8家，新增门诊慢特病跨省直接结算医疗
机构 35 家、连锁药店 14 家。44 家定点医疗机构(包括其下属 97
个社区卫生服务站、91 个村卫生室)全部开通跨省异地就医直接结
算服务，其中 39 家开通门诊 慢特病跨省直 接结算，全市 首个
100%实现全覆盖。省外参保人员在虞就医直接结算八万余人次，
减轻个人医疗费用垫付负担1755.02 万元，结算人次、结算费用分
别比去年同期增长 286.51%和168.82%。二是创新开展“特殊人
群·医保到家”试点工作。在全市率先试点“特殊人群·医保到家”工作，
完成“特殊人群·医保到家”建设方案制定、村（社区）及工业园区试
点确定、预约服务热线开通、上门服务队伍组建、困难人员多部门
数据共享机制建立等准备工作。已完成杭州湾经开区、崧厦街道共
何村、丰惠镇西湖村三处医保驿站建设。三是经办管理服务能力切
实提升。创新开展全区社保医保业务技能大比武活动，选拔乡镇
（街道）、村（社区)优秀医保工作者，参加全市医保经办系统练兵
比武大赛并获得团体、个人两个第一名。抓实依申请政务服务事项
办件高质量“一网通办”率工作，“涉企高频事项有效建议”被省级录用
7条，保持区内领先。积极落实“七优享”公共服务群众满意度评价指
标提升工作，截止10 月31 日满意度 99.97%，全市第一。
(二)以民生福祉为驱动，深化利民举措，推进医保改革“共富实
践”。一是构建因病致贫返贫防范长效机制。建立健全“主动发现”“精
准识别”“梯次减负”“保障兜底”四大机制，对因病致贫返贫的支出型贫
困人员，开展医疗救助追溯报销。定期对困难人员高额医疗费用情
况开展核查和及时化解，已化解4名困难人员高额医疗费用 28.16
万元。二是全面开展口腔种植医疗服务提质降费专项行动。出台
《区口腔种植医疗服务提质降费专项治理方案》，公示全区 29 家
口腔种植服务医疗机构参与专项治理情况，制作宣传折页、一封信、
宣传短视频等宣贯资料扩大群众知晓率。会同多部门开展现场监督
检查，督促问题整改。自4月1日专项治理到10 月26 日，单颗种
植牙全流程费用从治理前均价1.4 万元降至7000 元以内，降低群
众负担超4000 万元。三是实施医保在线就医购药新模式。打通互
联网诊疗和医保支付环节，实现在线诊疗、在线购药、线下配送的
全流程多（跨）场景应用，为全区参保人提供省心省力、安全便捷
的“指尖上”就医购药服务。目前，我区四家区级医院及两家连锁药店
已开通移动支付。
(三)以规章制度为准绳，提升监管质效，构建多元共治监管体系。
一是加强“自律型”行业监管。以医共体医保行业自律建设为抓手，督
促医疗机构配齐配强医保管理力量、健全内部管理机制、建立医保
数据监测平台，目前，两大医共体已建立“管理委员会-管理中心-医
保办-网格员”四级医保管理网络，引入第三方医保智能监管系统，
通过医保违规事项事前提醒和拦截，从源头筑牢医保基金安全使用
防线。2023 年7年，两大医共体均被评为市医保行业自律建设示
范单位。二是织密医保基金监管体系。成立由“两代表一委员”等人员
组成的社会监督员队伍，在全区范围内重新选聘 51 名医保社会监
督员，构建政府负责、社会协同、公众参与的全社会齐抓共管的医
保基金监管模式。与公安、卫健、法院等部门建立医保基金监管部
门信息共享协作机制，加强部门间信息互联互通。三是多管齐下抓
好常态化监管。配合做好省市飞检，组织开展定点医药机构自查自
纠、驻点式检查、交叉检查等工作，利用数字化手段，聚焦重点领
域、重点药品（耗材）、重点违法违规行为，加大监测分析力度，
形成监管高压态势，规范医保基金使用、管理。1至10 月，合计追
回（拒付)医保违规金额 823.91 万元，其中，通过医药机构自查自
纠退回 86.04 万元、行政处罚77.49 万元。
(四)以党建引领为抓手，全面从严治党，抓好医保干部队伍建设。
一是贯穿始终认真开展主题教育。组织党员通读党的二十大报告、
党章，学习《习近平新时代中国特色社会主义思想专题摘编》《习
近平著作选读》等书目，认真学习习近平总书记关于医保领域重要
指示、浙江考察等重要讲话精神，开展“循迹溯源学思想促践行”现场
学习。加强青年干部思想道德和纪法教育定制针对性、个性化“育苗”
计划，激发年轻队伍活力。持纹深化“大走访大调研大服务大解题”，
以“医保专员”党建特色项目为抓手，开展承诺践诺、建言献策等活动，
全面推动医保工作。二是清廉医保建设高水平推进。对标“勤廉上虞”
建设要求，开展“六比六争先、勇当排头兵”作风建设专项行动，加强
廉政风险点摸排，组织党风廉政教育、反腐败教育。出台清廉医保
建设实施方案，明确5方面 16 条任务举措，确定医保管理服务中
心为清廉医保单元建设单位，细化创建目标、措施办法，提升清廉
单元建设工作质效。三是干部队伍建设成效明显。注重机关干部提
笔能写、开口能讲、问策能对、遇事能办的综合能力培养，利用医
保沙龙、“我为机关干部上一课”等载体，开展政策法规、经办服务、
信息宣传等培训讲座 10 次，提升干部综合能力。
三、2024 年总体思路
2024 年，区医疗保障分局将以习近平新时代中国特色社会主义
思想为指导，坚决贯彻落实区委区政府和上级医保部门工作部署，
全面服务青春之城建设，突出规范、创新、安全、争优要求，全力
促进医保共富、医保改革、医保服务和基金安全，进一步提升人民
群众对医疗保障工作的获得感、幸福感、安全感，努力为中国式现
代化上虞高质量发展事业贡献更多医保力量。
四、2024 年主要指标
到2024 年底，实现：
——全区户籍人口基本医疗保险参保率 99%以上,困难群众医疗
费用综合保障率 82%以上，巩固困难群众参保资助和救助政策落实
两个 100%；
——基本医疗保险基金支出增长率不超过 10%,基本医保基金可
支付能力不小于 6个月；
——“浙里惠民保·越惠保”投保率达到 60%，赔付率不低于
90%，赔付覆盖面不低于5%；
——政府办各级各类医疗机构在省级药械集中采购平台的药品、
医用耗材采购率达到 100%；
——创建“枫桥式”医保服务优秀案例3个,门诊慢特病跨省就医
直接结算定点医疗机构开通率 100%。
五、2024 年任务举措
1.高质量推动民生实事落地。一是做好邵逸夫医院绍兴院区开
业医保政策落地工作。主动对接院方医保办和市医保局，提前确定
医保适用政策，全力支持绍兴院区顺利开业运行，使我区参保群众
按期享受省级优质医疗服务，更好保障人民健康。二是启动开展长
期护理保险。根据省市统一部署，做好我区长期护理保险制度的政
策储备工作，启动我区长期护理保险，减轻失智失能人员家庭经济
和事务负担。三是深化“越惠保”惠民改革。以“集成、增值、扩面”为
牵引，聚焦“一老一小”和困难群众，兼顾年轻群体健康服务，深化
2024 年“越惠保”改革，让投保群众“少花钱、广受益”。四是筑牢医
保病贫防范网。健全因病致贫返贫防范长效机制，做实主动发现、
精准识别、梯次减负、兜底保障，实现困难人员应保尽保、应救尽
救。逐步扩大“一站式”结算范围，提升困难群众医疗费用综合保障率，
打造医保惠民“七优享”标志性成果。
2.高效能推动医保基金监管。一是联合开展医药领域反腐败行
动。会同卫健、公安等部门加强全区医药领域腐败问题集中治理，
常态化开展打击欺诈骗保专项整治行动，以更严要求、更强力度、
更实举措推进高水平“清廉医保”建设。二是强化医保基金使用常态化
监管。推进部门间信息共享和互联互通，强化日常监管、智慧监管、
联合监管、信用监管、“枫桥式”监管和自律监管为主的“六位一体”医
疗保障基金监管体系。深化完善医共体医保行业信用体系建设，增
强自查自纠能力，规范医保基金使用行为。三是加强基金绩效精细
化管理。持续深化医保稽核“四个一”，健全事前提醒、事中控制、事
后审核的全流程智能审核机制，推动向事前事中监管“关口”前移。稳
步推开医疗机构医保 MDT 管理，提升医疗机构医保管理水平，防范
基金预算赤字风险。
3.高标准推动改革惠民行动。一是稳妥推进职工医保门诊共济
改革。根据省市医保部门统一部署，坚持保障基本、平稳过渡、统
筹推进原则，积极稳妥实施职工医保门诊共济保障政策，加强政策
宣传，强化部门协同，确保改革平稳有序。二是推进基层医疗卫生
体系高质量发展改革。积极发挥医保杠杆作用，加大医保基金对基
层支付倾斜力度，提高基层医保待遇，保障人民群众获得高质量、
有效率、能负担的医疗卫生服务。三是落实生育保险支付改革。推
动生育医疗费用直接结算和生育津贴免申即享，优化医保生育服务
能力。四是规范门诊特殊病种范围。与原政策以及慢性病、罕见病
等做好衔接，按照全省特殊病种范围，考虑“一老一小”，实行动态管
理。
4.高要求推动政务增值服务。一是打造医保事项企业点单全天
候办。推行医保到企，实现企业和参保群众医保政策园区问、医保
业务园区办、医保药品园区购、医保服务园区享。持续做实“特殊人
群・医保到家”工作，打造“24 小时不打炸”服务。二是落地政务服务
综合赋能“一类事”场景。针对“漏保”“脱保”“断保”突出问题、围绕“企
业全生命周期”一类事和“群众全生命周期”一类事，通过跨部门数据
共享、系统互联、业务联办，主动提供医保衍生服务及个性化服务。
三是深化医保经办“15 分钟服务圈”2.0 版打造。推进医保经办“15
分钟服务圈”和线上线下医保经办服务体系建设，全面实施医保业务
“全省通办”“全市通办”，持续推动服务下沉，做实做强区经办服务大
厅-基层通办点-镇街便民中心-村社经办窗口四级经办网络。
5.高水平推动勤廉医保建设。一是加强干部作风建设。对标“勤
廉上虞”建设要求，持续深化“六比六争先、勇当排头兵”作风建设专
项行动，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和清廉文
化融入医保工作全过程；纵深医保“清廉单元”建设，构建亲清政商关
系，坚决筑牢廉洁从业底线。二是强化党建引领作用。持续推进“学
习型、活力型、清廉型”机关建设，立足医保实际，开展“攻坚提质
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医保分局、生态园区2023年工作总结和2024年工作思路【2篇文】医保分局2023年工作总结2024年度工作思路今年以来，区医疗保障分局围绕“两个先行”“五个率先”的使命担当和全面建设“青春之城”的战略目标，根据市医保局各项方针政策以及区委区政府决策部署，紧抓医保改革契机，以“稳待遇、强监管、优服务”为工作主线，扎实做好医疗保障领域各项工作，为全面建设“青春之城”贡献医保力量。一、2023年主要指标完成情况1.截至10月，全区户籍人口基本医疗保险参保率99.75%；资助困难群众参加基本医疗保险率100%，集中资助参保12270人，资助金额7177950元。2.截至10月，职工医保基本医疗保险基...
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