2021湖南省邵阳市邵阳县湖南宝祥生态旅游有限公司“2·13”大型游乐设施“高空飞翔”坠落一般事故调查报告
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湖南省邵阳市邵阳县湖南宝祥生态旅游有
限公司“2· 13”大型游乐设施“高空飞翔”
坠
落一般事故调查报告
2021 年 09 月 13 日
2021 年 2 月 13 日，邵阳县五峰铺镇弄子景区发生“高
空 飞翔”大型游乐设施事故，造成 16 人受伤。事故发生后，
省 市领导高度重视， 省委书记许达哲、省长毛伟明、常务
副省 长谢建辉、副省长何报翔和谢卫江先后作出重要批示，
要求 全力救治伤员，彻查事故原因，依法严肃处理，引以
为戒、 举一反三，全面落实安全生产责任制，加强安全隐
患排查， 坚决堵住安全漏洞， 确保文旅景点、设施安全。
省安委办主 任、省应急管理厅厅长李大剑， 省市场监管局
党组书记、局 长向曙光， 邵阳市委书记龚文密， 邵阳市市
长刘事青也分别 作出批示并多次召开专题调度会议，提出明
确要求。省市场 监管局副局长杨亲鹏、市长刘事青、副市
长李华和、副市长 晏丽君等相关领导亲临现场，指导应急
救援、事故调查和善 后处置等工作。
依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安
全 监察条例》和《特种设备事故报告和调查处理规定》，
2021 年
2 月 15 日， 邵阳市人民政府批准成立了由市市场监管局牵
头，市应急管理局、市文旅广体局、市总工会、市公安局、
市卫健委、邵阳县人民政府等单位相关负责同志参加的邵阳
县“2· 13”大型游乐设施事故调查组(以下简称事故调查组)，
下设技术组、管理组和综合组， 开展事故调查工作。事故调
查组邀请市纪委监委派员参与， 并聘请了有关专家参加事故
调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则， 通过现场勘查、资料查阅、询问
调查、专家论证、综合分析等， 查明了事故发生的经过、原
因、人员伤亡和直接经济损失等情况， 认定了事故性质和责
任， 提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议， 并针对
事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
2021 年 2 月 13 日 15 时 34 分许，湖南宝祥生态旅游
有 限公司经营的邵阳县五峰铺镇弄子景区发生大型游乐
设施 “高空飞翔”坠落一般事故，造成 16 人受伤， 直接经
济损失 188.67 万元。
二、事故相关单位及设备情况
(一)事故发生单位情况。
湖南宝祥生态旅游有限公司(以下简称宝祥公司)，成
立 日 期 2016 年 3 月 30 日 ， 社 会 统 一 信 用
代 码 91430523MA4L3HG91P，类型有限责任公司(自然人
投资或
控股)，法定代表人陈云峰， 注册资金 2000 万元， 住所湖
南 省邵阳市邵阳县五峰铺镇新田村， 经营范围： 旅游景区
娱乐 设备及配套设施的建设与经营等。
(二)事故设备制造、安装单位情况。
事故设备制造、安装单位均为中山市金博游艺设备有限
公司(以下简称金博公司， 生产许可证编号：TS2610223-
2023)，成立日期 2013 年 08 月 27 日，社会统一信用代
码 91442000076731571J，类型有限责任公司(自然人投资
或控 股)，法定代表人王春，注册资金 5000 万元，住所中
山市阜 沙镇科建街 13 号厂首层，经营范围： 生产、销售：游
艺设备、 游艺机及配件；安装、改造、维修：游艺设备；
游乐设施工 程的施工；景区配套设备建设等。
(三)事故设备情况。
事故设备名称为“高空飞翔”，属飞行塔类大型游乐设施，
事故设备主要由塔架、提升系统(包括配重箱、滑轮系统、
转盘)、旋转系统(包括挑臂、回转支撑、乘客悬挂系统)
及 其驱动机构、电气系统等部分组成，主要技术参数如下：
型 号 GKFY-36A，乘客数量为 36 人， 设备高度 37.5m，运
行高
度 29.5m，回转直径 17.5m，转速 10rpm。
1.制造、安装情况。事故设备于 2018 年 10 月 28 日开
始 制造，2018 年 12 月 10 日经中国特种设备检测研究院型
式试 验合格， 型式试验报告编号为： 18Y0227-XY01。2019
年 9 月 28 日由金博公司出具产品合格证，产品编号为
512180A。
2019 年 12 月 25 日开始安装， 2020 年 1 月 3 日安装完毕。
2.检验检测情况。 2020 年 1 月 15 日经湖南省特种设
备 检验检测研究院验收检验合格，验收检验报告编号为：
YJ- A202000007 。2021 年 1 月 5 日经湖南省特种设备检验
检测 研 究 院 定 期 检 验 合 格 ， 定 期 检 验 报
告 编 号 为 ： YD- A202100009。
3.使用登记情况。 2020 年 3 月 13 日办理了使用登记，
取得《特种设备使用登记证》，内容如下： “设备种类：大
型 游乐设施； 设备类别(品种)：飞行塔类； 使用单位： 湖
南宝 祥生态旅游有限公司；单位内编号：高空飞翔；设备
代码： 65004305232020030001；登记机关：邵阳县市场监督
管理局； 登记证编号： 游 5000017 (20)。 ”
4.作业人员情况。 “高空飞翔”设备从 2020 年 3 月 21
日 起对外营运， 2020 年 6 月以前由管永付(具有大型游乐
设施 操作 Y2 证， 证号： 430523197405174337) 实际操作，
陈云 峰(具有特种设备安全管理 A 证，证号：
430523196810250036 和大型游乐设施操作 Y2 证， 证号：
430523196810250036) 与 陈 顺 强 (具 有 特 种 设 备 安 全
管 理 A 证 ， 证 号 ： 430523198009264458) 担任该设备
的安全管理员。 2020 年 6 月以后， 该设备作业人员为蒋
忠军(持大型游乐设施操作 Y2 证，证号：
430523197608194354)，维保人员为管永桂。
三、事故设备勘验情况
调查组结合设备现状、事故前监控录像记录的情况、
使 用单位提供的相关资料以及对相关人员的问询等，对坠
落关 联性较大的安全装置进行了静态勘验分析。
( 一 ) 围 栏 。
部分围栏倒塌或变形。座舱意外坠落至底部过程中， 座
舱仍处于快速旋转状态，座舱旋转半径超出设备围栏半径，
导致座舱与设备围栏发生刮碰。设备共有围栏 35 块，其中全
部倒塌 4 块，倾斜 7 块。根据制造单位提供的图纸，该设备
围栏设计半径为 11900mm，实测半径约为 11678mm，比设
计 值小 222mm。
(二)座舱、安全档杆和安全带。
18 个座舱均存在一定程度损坏。转盘意外坠落至止挡座
过程中，座舱仍处于快速旋转状态，座舱旋转半径超出设备
围栏半径， 以致座舱与设备围栏、树、围栏外围观人员发生
刮碰。事故当次， 其中 17 个座舱共载有34 位游客，每个
座 舱均设置有安全档杆和安全带，安全档杆为手动操纵方
式， 其中 4 号座舱因安全档杆失效暂停使用。由于转盘坠
落后低 于下极限位置，座舱离地距离(约 100mm) 已小于
正常运行 距离。
(三)塔身止挡座。
止挡座和连接螺栓散落在地面和基座上。转盘意外坠
落 对其产生较大冲击力，将底部四个止挡座的连接螺栓冲
断或 拉脱， 止挡座掉落。
(四)手动旋转套。
固定在联轴器旋转轴套上，外观完好，现场拆卸勘验时，
发现紧固螺栓有松动。据现场询问，手动旋转套是由安装
单 位安装，其作用是用于日常检查、应急救援(盘车)等。
手动旋转套由两个半圆(哈弗卡结构) 45#钢组成， 实测
手动旋转套， 外径约为 217mm，内径约为 118mm，厚度约
为 102mm，总质量(含紧固螺栓) 19.34kg，两个半圆质量
相差 约 0.66kg。手动旋转套厂家设计图纸显示设计厚度是
75mm。
现场使用的手动旋转套与设计图纸的手动旋转套厚度
存在偏差，手动旋转套实际厚度和总重量大于设计值。
据调查分析， 手动旋转套一直固定在联轴器旋转轴套上，
因其质量较大，而且有分布不均匀的安装孔、手柄孔、螺栓
孔等， 必然存在一定偏心。在提升驱动电动机高速旋转过程
中， 固定在联轴器上的手动旋转套会给联轴器增加振动载荷，
加剧联轴器弹性柱销的磨损。现场拆卸勘验时， 发现手动旋
转套紧固螺栓已有松动。
经调查核实， 事故设备为型式试验产品， 其型式试验合
格时间为 2018 年 12 月 10 日， 验收检验合格时间为 2020 年
1 月 15 日， 而手动旋转套(用于应急救援) 的图纸设计时间
为 2020 年 1 月 18 日。事故设备型式试验过程未对手动旋转
套进行型式试验， 设备出厂时未设置手动旋转套，手动旋转
套系制造单位在设备验收检验合格后加装。经现场测量核实，
制造单位增设的手动旋转套实际重量、尺寸与设计值也存在
偏差。基于上述情况，在手动旋转套设计、制造、验证等方
面忽视安全性能， 且未考虑高速旋转时手动旋转套产生的附
加动载荷对联轴器的影响。
( 五 )传 动机 构 。
减速机：拧开减速机顶盖，目测可见部分润滑油清亮，
齿轮完好。
带制动轮的弹性柱销齿式联轴器(以下简称联轴器)：将
加力杆插入手动旋转套并转动， 发现提升驱动电动机主轴能
够往复转动， 但减速机端静止不动，卸下联轴器外壳后，发
现联轴器的 12 根弹性柱销全部损坏，联轴器内圈和外圈明
显错位，因此提升驱动电动机的驱动力矩无法传递到减速机，
导致通过钢丝绳卷筒连接的转盘失去牵引力。
经调查核实， 该联轴器系金博公司向浙江君德游乐公
司 选购， 其实际制造单位为沧州荣威机械有限公司，但金
博公 司在设备随机文件中未如实提供由沧州荣威机械有
限公司 制造的联轴器的合格证， 而是提供了由杭州兴顺机
械有限公 司制造的联轴器的合格证， 合格证与实际产品存
在不符，同 时， 金博公司在联轴器进场验收时对其来源把
关不严， 也未 向联轴器制造单位索要关键产品质量证明文
件。基于上述情 况， 金博公司提供的联轴器随机资料存在
不实， 外购联轴器 进厂验收把关不到位。
( 六 )防 坠装 置 。
制动器：提升制动装置为两套，一套为电力液压制动器，
一套为气动钳盘式制动器。目测该制动装置完好，制动轮
与 摩擦片无明显间隙和松动。
超速保护装置：为河北东方富达机械有限公司生产的
XS1 型限速器，铭牌技术参数与随机文件一致。该限速器上
下行电气动作开关摆放在限速器左侧 200mm 处， 未有效
安 装， 无法通过电器元件触发紧急制动。据询问调查，
2021 年
1 月 6 日，宝祥公司与金博公司就限速器电气元件未安装
到 位一事进行了沟通， 但之后并没有将电气元件安装到位，
设 备在限速器失效的情况下运行。
断绳保护： 转盘与钢丝绳通过吊挂螺杆连接， 安装在
吊 挂螺杆上的加力弹簧在发生断绳时，螺杆加速下落， 触
发棘 爪卡住齿条， 阻止转盘下滑。
(七)操作室电气控制系统。
触摸屏显示 2 月 13 日 14:10:47 分发生了一次旋转变频
不就绪的故障报警， 经查看近景摄像头监控录像显示， 录像
时间 14:07:15 时，设备启动上升后， 还未旋转就缓慢落下，
此时有两名人员进入塔架底部空间进行查看， 4 分钟左右
后 离开并继续操作设备运行。 14:11:40 (录像时间) 再次启
动， 在 14:11:47 到 14:11:50 (录像时间)的上升过程中下
降了约 200mm。
(八)设备检查维护、隐患处理、故障处置。
设备检查维护：随机文件对联轴器有周检、月检要求，
但具体描述不准确， 该联轴器上没有橡胶圈， 传动部件为“弹
性柱销”。查看“高空飞翔”的周检、月检记录，记录中已包含
联轴器的检查要求(检查弹性联轴器橡胶圈的磨损情况)，记
录中从未体现联轴器异常。
隐患处理： 事故发生前使用单位已知悉限速器电气开
关 失效的事宜， 未及时维修， 恢复超速保护功能， 设备在
隐患 未消除的情况下继续运营。
故障处置： 事故当天 14:07:16 提升录像记录显示， 该次
运行过程已出现两次下坠情况， 操作人员断电重启后设备
继 续投入运营， 但未及时向安全管理负责人报告。
四、事故发生过程及应急救援情况
(一)事故发生过程。
2021 年 2 月 13 日下午 15 时 33 分 7 秒，操作人员蒋
忠 军操作载有 34 人的高空飞翔设备，启动后转盘开始上
升并 旋转， 15 时 34 分 10 秒，设备在上升过程中突然坠落，
同时 伴随较高速度旋转， 15 时 34 分 15 秒，此时吊椅角
速度较 大，旋转半径也较大，15 时 34 分 16 秒，转盘降到
最底端， 下行止住， 坠落过程中致使 4 个止挡座被冲击后
掉落， 载有 乘客的座舱仍以较高的旋转速度与地面、围栏
及围栏外观看 人员发生刮碰，直到 15 时 34 分 50 秒左右，
座舱停止旋转。
(二)应急救援情况。
1.事故信息接报情况。
事故发生后， 弄子景区于 2 月 13 日 15 时 50 分将事
故 情况向邵阳县五峰铺镇人民政府、邵阳县应急管理局、
邵阳 县委值班室进行了报告。县委信息办、县政府办、县
市场监 督管理局、县文化旅游广电体育局(以下简称文旅
广体局) 接到事故报告后， 按照规定逐级上报了事故情况。
但邵阳县 应急管理局(县安委办) 存在事故信息迟报， 湖
南省安委办 于 2021 年 2 月 22 日下发《关于邵阳县“2· 13”
旅游景点游乐 设施事故信息迟报的通报》(湘安办明电
〔2021〕11 号)，通 报市县应急管理部门信息报告不到位、
对特殊敏感突发事件 重视不够等问题。
摘要：
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公文堂——海量公文资料，关注立即下载湖南省邵阳市邵阳县湖南宝祥生态旅游有限公司“2·13”大型游乐设施“高空飞翔”坠落一般事故调查报告2021年09月13日2021年2月13日，邵阳县五峰铺镇弄子景区发生“高空飞翔”大型游乐设施事故，造成16人受伤。事故发生后，省市领导高度重视，省委书记许达哲、省长毛伟明、常务副省长谢建辉、副省长何报翔和谢卫江先后作出重要批示，要求全力救治伤员，彻查事故原因，依法严肃处理，引以为戒、举一反三，全面落实安全生产责任制，加强安全隐患排查，坚决堵住安全漏洞，确保文旅景点、设施安全。省安委办主任、省应急管理厅厅长李大剑，省市场监管局党组书记、局长向曙光，邵阳市委书记龚...
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