(15篇)有关于慢病工作计划及总结
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2024-02-24
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有关于慢病工作计划及总结
(15 篇)
篇一
1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公
共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，
于每月 2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控
中心。
2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服
务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民
进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者
提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康
管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压 1
次，每年检测空腹血糖 1次，同时对其进行合理膳食、适当
运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强
度，必要时进行药物预防。
加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定
期随访行为干预和治疗指导不少于 4次，以提高规范管理率
和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于 80%，血
压、血糖控制率分别不低于 30%、25%，提高高血压、糖尿
病患
者的自我管理知识和技能。
完成 20xx 年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
4、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防
控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢
性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定
期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社
区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提
高人群健康意识。
5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与
健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊
断工作，上报市疾控中心。
根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》
的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带
动效应，今年在 xx 区开展慢病防控示范区创建工作，其它
区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方
案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。
为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市
《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本
地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂
/餐厅”的创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和
覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同
时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。
为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控
制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作
指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县
疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于 4
次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不
少于 4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于 2次。
为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工
作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医
疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市
疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈
给被督导单位。
慢病工作计划及总结篇二
隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，
高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速
上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭
和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重
要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预
防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏
直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控
示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨
技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目
标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管
理进一步完善，走“预
防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及
主管部门的要求，特制定大足区妇幼保健院 xx 年慢病管理
工作计划：
1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病
示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人
首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导
分管此项工作，责任落实到个人。
2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，
早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早
诊率和早治率。
3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、
糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者
的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并
发症发生。
4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立
慢病随访管理模式。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专
题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的
防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
1、建立基层居民健康档案，服务人民。
2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及
健康教育记录。
建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制
工作，建立建全慢病管理综合防治机制。
1、对各村各组进行健康档案建立及体检。
2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康
体检、本院门诊35 岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖
检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。
3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病
患者进行登记建档并规范化管理。
4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、
糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划
对高血压患者进行自我管理的技术支持。
5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高
血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿
病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展
健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危
人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以
健康方式的指导，定期测血压、血糖。
6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基
层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生
活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因
素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个
季度更换一次内容。
（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，
健康生活方式讲座及义诊等活动。
（3）院内开展免费测量血压。
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿
病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿
病的管理质量。
评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、
双向转诊执行情况、35 岁首诊血压开展情况、就诊者的满
意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性
病的药物规范治疗情况，综合评估。
慢病工作计划及总结篇三
房县20xx 年慢性非传染性疾病防治工作计划 为进一步落实
基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循
突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，
以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基
工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北
省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进
活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制
订20xx 年慢病综合防治工作计划。
（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染
性
疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（20xx
年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫
生均等化项目服务的工作落实。20xx 年常住人口居民健康
档案建档率要达到100%（纸质和电子），65 岁以上老年人、
高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，
规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%
及以上。
（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档
案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血
压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢
病防治工作方法与途径。
（三）积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构
死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。
督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，
加强质量控制，提高数据质量。
（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作
为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关
的健康宣传、健康促进活动。
（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的
基本公共卫生均等化项目服务工作。
1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，
探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模
式。
2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范
和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培
训班，加强慢病防治队伍能力建设。
3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计
和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公
共卫生信息报表。
（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测
工作。
（1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好
常规死因网报审核及分析工作。
（2）加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测
工作质量。
（3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作
能力。
（三） 慢性病人随访管理
1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重
点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，
积极推广患者自我管理模式。
2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病
人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进
行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求
做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证
信息的
真实性、准确性。同时做好服务券的督导、管理工作。
（四 ）开展健康教育和健康促进活动
1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健
康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。
2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。
（五 ）积极推进全民健康生活方式行动。
1、按照省卫生厅《湖北省全民健康生活方式行动实施方
案》的要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活
方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有
计划地在全县建立
示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等
进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。
2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生
活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康
促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和
经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。
1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成
每季度督导计划和方案
2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、
“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性
病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传
总结工作。。
3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，
并做好报表、年报分析、统计总结工作。
4、12 月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评
工作。
慢病工作计划及总结篇四
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严
重耗费社会资源，危害人民群众身体健康的疾病。区创建
慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重，也是国
家卫生城市必备的条件之一。为了落实区创建国家慢性非
传染性疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血
压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。结合我院实际
情况，特制定本计划：
门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区 35 岁以上的首
诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注
栏”内，对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。门诊
部负责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志
登记情况进行日常督导，发现问题，制定措施整改，确保
该项工作有序开展。
在医院门诊大厅设立健康自测点（健康小屋），配备电子
血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，
方便就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行
登记。健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。健康
小屋设施
的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。
门急诊、住院辖区内的初诊病人，如确诊为：
1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中（包括原发性脑实质出
血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）
2、恶性肿瘤病例。由首诊医生负责填写报告卡，为分析评
价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、控制、
预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。
要求临床医生对发生我院院内的所有死亡病人均填写死亡
报卡，并在死亡一周内上报预防保健科进行网络直报。死
亡报告率要求 100%。
切实做好 5月31 日世界无烟日庆祝活动及 10 月8日全国高
血压宣传日、11 月14 日国际糖尿病宣传日等健康宣传活动。
每月定期举办高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座
向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识
真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民
的健康撑起了保护伞。
慢病工作计划及总结篇五
为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建
“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的
特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立
正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，
个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定
20xx
年工作计划。
为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢
性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的
组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织
落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训
质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作
纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的
职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联
动的慢性病防治网络和工作队伍。
为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现
慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统
统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇
人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格
按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定
个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预
填写慢病管理卡（册）。
我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工
作计划-工作计划措施主要有以下方面：
一是发放健康教育处方；
二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情
况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用
药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手
册和管理
卡；
三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因
进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐
饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方
法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生
进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。
为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根
据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座
健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治
知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等
健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保
证每学期8-9 学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的
慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。
对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方
案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食
品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品
安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和
保健能力。
以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传
展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中
更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长
社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。
努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新
无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气
候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养
成。如注意书写要求，坐姿正确等。
认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，
要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1 项目。重视学校
体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季
长跑等。
对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不
良等，加强监测，努力实施矫治计划。
慢病工作计划及总结篇六
根据现中心辖区人口数62408 人(其中中心 55093 人，利民
路服务站 7315 人)的基本情况，结合《国家基本公共卫生服
务规范（20xx 年版）》的要求，为圆满完成《四川省基本
公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的目标
任务，特拟定工作计划如下：
辖区内35 岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。
（全科4、5诊室）
（一）、高血压患者管理
对辖区内35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫
生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群
（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量 1次
血压，
并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。
按什邡市20xx 年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx 年
全 年 应 完 成 高 血 压 管 理 人 数 按 所 管 辖 人 口比例分解，
62408*86%*18.8%*50%≈5045 人（中心 4454 人；服务站 591
人）。
（二）、随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压
≥180mmhg 和（或）舒张压≥110mmhg；意识改变、剧烈
头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、
喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等
危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理
后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、
社区卫生服务中心（站）应在 2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症
状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（bmi）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压<140 且舒张压<90mmhg）、
摘要：
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有关于慢病工作计划及总结(15篇)篇一1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，...
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