市医保局医保基金监管工作总结
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2024-02-20
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市医保局医保基金监管工作总结
医保基金是老百姓的“救命钱”。加强医保基金监管，确保医保基
金安全是重大民生问题，也是重要政治任务。党中央、国务院历来
高度重视医保基金安全，习近平总书记多次作出重要批示，要求加
强医保基金监管;李克强总理、韩正副总理均提出明确要求。可以说，
医保基金监管工作，任务十分艰巨、责任非常巨大、使命也非常光
荣。加强医保基金监管，是医疗保障部门的首要任务，也是医疗保
障部门“守初心、担使命”的具体体现，只有切实弄明白“医保局为什
么出发”这个问题，医疗保障工作的方向才不会跑偏，成效才能显现，
才能清楚地找准做好医保工作的坐标和方向。
全新起航的医疗保障局，如何更好地加强医保基金监管工作，
管好老百姓的“救命钱”，确保医保基金安全稳定运行，维护好广大人
民群众的合法权益?带着这些问题，我们对全市医保基金监管工作进
行了调研。
一、基本情况
全市现有定点医药机构 456 家，其中定点医疗机构 164 家(公
立116 家、民营 48 家)，定点零售药店 292 家(单体药店 164 家，
连锁药店 128 家)。本次调研共走访县(区)医保局 7家，随机抽查定
点医药机构 49 家，其中定点医院 30 家，定点药店 19 家。抽查的
30 家定点医院中，公立医院 9家，民营医院 21 家;共计检查住院病
人563 人，实际在床 488 人，在床率 86.68，现场无法核实身份
信息的病人 86 人。抽查的 19 家定点药店中，有 12 家不同程度的
存在违规问题，占 63.16%。调研过程中还对各县(区、市)门诊慢
特病管理工作进行了调查了解。
截止今年 9月底，全市医保系统共处理违规定点医药机构 120
家，其中暂停医保服务 19 家(定点医院 8家)，解除医保服务协议
21 家(定点医院 2家)，行政罚款 8家。违规处理总金额 1157.65
万元，其中基金本金 481.33 万元，违约金 641.91 万元，行政罚
款34.41 万元。根据举报线索查处冒名顶替参保人骗取医保待遇案
件3起，收回违规基金 4.81 万元，行政罚款 0.26 万元，2人被移
交司法机关处理。习近平X 等县(区、市)今年还新制定出台了门诊特
慢病管理相关文件，进一步明确了门诊特慢病管理的规定办法，有
效规范了门诊特慢病管理。
二、存在的问题
一是一些县(区、市)对基金监管工作推进还不够有力。个别县
(区.市)监管成效不明显，所检查的定点医疗机构和定点药店存在问
题普遍较多，充分暴露了日常监管不严不细的问题;有的县(区、市)
至今未安排专职监管人员，基金监管力量薄弱，监管工作还不能完
全适应当前基金监管的形势需要;个别县(区、市)对违规处理畏首畏
尾，存在执法不严、落实不力的问题。
二是两定机构中违规违法问题还比较突出。定点医疗机构挂床
住院的问题比较普遍，所检查的 30 家定点医疗机构中，有 8家存
在挂床住院的情形，共检查住院病人 563 人，实际在床 488 人，在
床率 86.68%，其中 3家定点医疗机构的 25 名住院病人全部不在
床，在床率为零;一些定点医疗机构对住院病人参保信息审核把关不
严，检查在床的 488 名病人中，有 86 人医院和病人均不能提供本
人有效证明材料，现场无法核实病人参保身份;经抽查核对个别定点
医疗机构的病历治疗项目，还发现有虚设诊疗项目、虚记医疗费用
的问题。定点药店违规问题还比较普遍，抽查的 19 家定点药店中，
有12 家不同程度的存在违规问题，占比达 63.16%，其中一些定
点药店非医保刷卡区没有明显标志，个别定点药店购销存系统销售
清单与医保刷卡记录不符，存在串换物品的嫌疑。
三是打击欺诈骗保社会宣传氛围还不浓厚。有的两定机构没有
悬挂或张贴相关宣传资料，有的没有公布医保部门举报电话;一些县
(区、市)打击欺诈骗保宣传活动方式单一，声势不大，经常性的宣
传活动开展比较少，宣传整体效果不够明显，没有形成打击欺诈骗
保的良好社会氛围。
四是门诊慢特病管理还不够严谨规范。虽然各县(区、市)对门
诊特慢病管理比较重视，六县(区、市)还研究制定了新的管理规定，
但从调研情况看，门诊特慢病管理工作中仍存在诸多问题，有的对
门诊特慢病审批程序和要求落实不严，或没有组织专家进行相关鉴
定，或对门诊特慢病标准条件把关不严，审批管理资料不完善，存
在降低标准条件的问题;门诊特慢病报销审核不规范，有的对患有两
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市医保局医保基金监管工作总结医保基金是老百姓的“救命钱”。加强医保基金监管，确保医保基金安全是重大民生问题，也是重要政治任务。党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习近平总书记多次作出重要批示，要求加强医保基金监管;李克强总理、韩正副总理均提出明确要求。可以说，医保基金监管工作，任务十分艰巨、责任非常巨大、使命也非常光荣。加强医保基金监管，是医疗保障部门的首要任务，也是医疗保障部门“守初心、担使命”的具体体现，只有切实弄明白“医保局为什么出发”这个问题，医疗保障工作的方向才不会跑偏，成效才能显现，才能清楚地找准做好医保工作的坐标和方向。全新起航的医疗保障局，如何更好地加强医保基金监管工作，管...
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