有关卓越医疗建设情况汇报材料
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2024-01-21
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有关卓越医疗建设情况汇报材料
为了提高全院医疗安全和医疗质量，提升全院医务工
作者的医疗技术和综合素质能力，打造卓越医疗：做好依
法执业到位、患者评估全面、检查用药治疗合理、医患沟
通有效、急诊绿色通道畅通、诊疗随访及时等内容。以重
点病种为抓手，打造优势学科群、五大中心建设、重点专
科建设、医联体建设、提供优质医疗服务。
一、依法执业到位，为提升医院综合实力提供强劲动
能
严格把好准入关。加强对《执业医师法》、《医疗机
构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《最高人民法院
民事诉讼证据的若干规定》中的医疗举证责任倒置的规定
等的学习，严格把好人员准入关、技术准入关。严格执行
诊疗规范强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各
项规章制度，人员岗位责任制和各类技术规范；特别是医
疗质量和医疗安全的核心制度。
1.临床科室收治病种与诊疗范围相符合，住院患者病种、
诊疗手段与科室诊疗范围相符。___市人民医院 2022 年疾病
谱3463 种，开展 53591 例；___市人民医院 2022 年手术种
类1324 种，开展手术 22308 例。
2.医生在注册的执业范围内开展诊疗活动。急诊、会诊、
开具精神麻醉药品等处方权医生的资质管理到位。医生开
展
手术、急诊、会诊和开具精神、麻醉药品处方等的资质与
医院授权相符合，医生执业规范率 100%。
3.医院已建立医疗质量管理和控制体系，建立有医院、
部门、学科、科室及个人相结合的质量管理机制；成立了
院、科级医疗安全质量管理小组，加强对医疗质量督查和
指导，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基
础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关。严格落实医疗
十八项核心制度，制定了医疗十八项核心制度手册分发到
科室，开展全员培训和考核。每月院长、业务院长、医务
部、医务科、科主任、院级医疗质量安全督查骨干医师对
科室进行医疗质量与安全及医疗核心制度的执行情况及医
疗质量控制进行督导检查，2022 年度业务查房 140 余人次，
组织科主任督查 380 余人次，组织骨干医师督查 120 余人次，
对督查结果在院例会上进行质量讲评，根据缺陷性质，每
月召开科主任会议，要求科主任对科室存在的问题提出整
改意见，找相关科主任、医生进行约谈，提高了医务人员
的质量安全意识，医疗质量得到持续改进，为医疗质量与
安全供给了制度保障。落实好手术分级授权管理机制、抗
菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限等内容。
二、做好患者评估全面，为人民群众提供优质医疗服
务
1.医院建立健全各种规章制度和规定及患者知情同意书、
患者入院、手术、麻醉、病情变化、特殊检查、治疗有评
估。
新入院、手术、病重或病危患者病历，核查患者评估合格
率。对新入院患者是否在24 小时内完成入院评估（入院记
录）。
2.做好住院患者有疼痛与营养筛查评估。医护人员对住
院患者进行疼痛筛查评估；对择期手术患者术前1日完成医
疗评估与麻醉评估（术前小结与麻醉访视）；对全身麻醉
手术患者术后24 小时内进行麻醉随访评估及主管医师、主
刀医师、责任组长（或主任）三级巡视；随时对危重、发
生病情变化、行有创诊疗操作及特殊检查治疗的患者进行
评估并记录；患者评估合格率 100%；对老年、婴幼儿和孕
产妇等特殊患者进行了综合评估。我院2020 年被国家确定
为首批老龄康医养结合远程协同服务试点机构，2022 年被
定为__省首批老年友善医疗机构。
三、检查治疗用药合理，提升医务人员医疗技术水平
和医德医风。
1.合理检查。在不影响疾病诊疗的前提下，对标有全国
或本机构所在地区互认标识的检查检验结果予以互认。检
验检查开具合理，无重复检查、无过度检查；医院严格遵
循并合理使用大型医疗设备，加大对大型设备检查治疗项
目的监督管理力度，大型医用设备检查阳性率 2022 年上半
年达87%、2022 年下半年达90%。
2.合理治疗。实施单病种与临床路径管理，医院临床路
径入径率和出径率持续提高。严格执行疾病诊疗规范，合
理
开展手术和介入等治疗，落实好开展手术、介入指征符合
率，杜绝小病大治。
3.合理用药。执行好药品使用合格率及医用耗材使用规
范率。控制大处方，监测抗菌药物和辅助药物使用情况。
（1）完善、落实制度。我院共建立药学各项管理制度
共89 项，各类管理规定有《抗菌药物分级管理规定》《抗
菌临床应用管理规定》《处方点评管理规定》《合理用药
考核细则》《静脉用专科药物管理规定》等，让合理用药
督查有据可依，也大大规范了医生的用药行为。如，一经
过抗菌药物的专项整治，我院各科现已明确掌握了抗菌药
物使用指征；不规范的药物联用、大处方、大包围用药等
现象基本消失；围手术期用药逐渐规范，且98%以上手术做
到了术前0.5-2 小时预防用药，甲状腺、乳腺、腹外疝、表
浅肿瘤、骨科的内固定取出术、眼科的清洁手术等均已做
到了术前不预防用药；不是切口的关节镜术、胸腔闭式引
流术、脊柱外科的 PVP 术、介入治疗也都纳入了Ⅰ类切口
管理，且均严格执行了Ⅰ类切口管理规定；Ⅰ类切口管理
病例中，抗菌药物使用合格率达98%以上；抗菌药物各类控
制指标均达到卫计委的各项要求；二通过对静脉用辅助药
物也进行了特色管理，静脉用专科药物跨科无指征用药现
象基本消失，大处方、超说明书用药现象逐年减少。
（2）加强药品监管，保障用药安全。
①每月进行处方点评工作，全年抽查处方约 3万余张，
查处不合理用药缺陷数近 500 项，处方合格率逐年上升，
2022 年的处方合格率为 98.51%；
②每月督查出院病历、运行病历，全年督查病例数约
分别为 3000 余份、4000 份左右，医嘱合格率也逐年提升，
2022 年医嘱合格率为 89.66%。
③每月对抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药品、麻
精药品、质子泵抑制剂、激素类药物等专项督查，全年共
督查病历近 4000 份，门诊处方约 1000 张。
通过督查，抗菌药物各项国家控制指标均完好地控制
在了规定范围之内，I类切口的抗菌药物预防使用率也是全
省最快达到国家控制标准的为数不多的医院之一。2022 年，
我院 全 年 抗 菌 药物 使 用 情 况 ： 门 诊 抗 菌 药物 使 用 率 为
7.83%，住院患者抗菌药物使用率为 38.50%，住院患者抗菌
药物使用强度（DDD）为37.06（DDDs）/100 人天，I类切
口抗菌药物预防使用率 18.82%，均已良好地控制在国家卫
健委的规定范围之内。
（3）对药品进行排名，并预警分析。
①我院统计了2017 年7月至2022 年8月，国家监控药
品及辅助用药、抗菌药物、抗肿瘤药物使用金额排名前 5的
药品；又依据上述各类排名前 5的药品再排名出使用金额前
10 的病例，进行复盘，评价药物使用的合理性；并逐一对
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有关卓越医疗建设情况汇报材料 为了提高全院医疗安全和医疗质量，提升全院医务工作者的医疗技术和综合素质能力，打造卓越医疗：做好依法执业到位、患者评估全面、检查用药治疗合理、医患沟通有效、急诊绿色通道畅通、诊疗随访及时等内容。以重点病种为抓手，打造优势学科群、五大中心建设、重点专科建设、医联体建设、提供优质医疗服务。 一、依法执业到位，为提升医院综合实力提供强劲动能 严格把好准入关。加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，严格把好人员准入关、技术准入关。严格执行诊疗规范强化医院和医务人员依法执...
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